代谢相关的脂肪肝病（MAFLD）是指根据脂肪肝的代谢异常的组合。自从国际专家小组于2020年提出其诊断标准以来，它已被广泛认可。其肯定性诊断标准在临床实践中很容易实施，并且逐渐替换了仅在诊断其他肝脏损伤的情况下才能消除的非酒精性脂肪肝病（NAFLD），才需要消除才能消除[2]。由于大多数NAFLD/MAFLD研究都发生在国际专家共识发布之前[1]，因此本文不可避免地包括了大多数与NAFLD相关的研究，但是NAFLD和MAFLD [1]之间存在显着重叠，并且整体一致性很高（Cohen的Kappa值= 0.92）[3] [3] [3] [3] [3]，以及数据属于NAFFLD的数据。

MAFLD的全球患病率高达25％至30％[4-5]，并且随着2型糖尿病（T2DM）和肥胖症的发病率的增加而继续增加。不健康的生活方式，例如长时间坐着，饮食过多的卡路里和不合理的饮食结构与MAFLD的发生率不断增加密切相关[1]。 MAFLD不仅增加了肝癌不良预后的风险，例如终末期肝病和肝细胞癌，而且增加了肝后肝外肿瘤和心血管疾病等不良肝后果的风险[6]。但是，目前尚无治疗MAFLD的药物，生活方式干预仍然是治疗MAFLD的一线措施[7-8]。本文将回顾一下MAFLD治疗生活方式干预的进展。

1MAFLD定义和疾病负担

NAFLD被定义为在没有过多饮酒和其他已知肝损伤因素的情况下，NAFLD被定义为脂肪变性，这意味着在诊断NAFLD之前，必须排除其他肝损伤因素。在临床实践中，NAFLD可以与其他肝脏损伤共存，这可能会导致NAFLD诊断的麻烦。基于这一点，在2020年，国际专家小组提出了一套新的，更积极的MAFLD肯定性诊断标准，不再考虑饮酒或其他肝病。诊断标准基于肝脂肪变性（通过组织学，成像或血液生物标志物/点诊断），以及以下三个：超重/肥胖，T2DM和至少2个代谢异常的风险因素[1,9]。这表明黑手党不仅限于肥胖者，异常代谢代谢的非肥胖/苗条的人也面临着黑手党的风险。一项大型荟萃分析[10]表明，40.8％的NAFLD患者（最高的欧洲约为50％，最低的患者在东亚的38％）和19.2％的非肥胖NAFLD和普通人群中的非肥胖NAFLD和瘦nafld，在非肥胖的Nafld Nafld Nafld和一般人群中的一般人群中，分别为12.1％和5.1％。

MAFLD不仅增加了肝硬化和肝细胞癌等不良肝癌的可能性，还增加了肝移植的风险，而且还增加了肝外肿瘤的发生（结肠癌，乳腺癌，乳腺癌等），心血管疾病，心血管疾病，糖尿病，糖尿病，高脂率高，高脂肪率和梅比尔氏症率，并增加了含量。危害人类健康。 2022年，美国心脏协会发表了有关NAFLD和心血管风险的科学陈述，并提出非酒精性脂肪性肝炎（NASH）是动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）风险增加的发起者和标志，NAFLD与ASCVD的发生，发展和死亡率密切相关。此外，MAFLD的进展与巨大的医疗保健成本，社会经济损失和生活质量下降密切相关，尤其是在晚期纤维化和肝硬化患者中[12]。因此，对MAFLD的早期干预将有助于减少多种不良后果的风险，减轻疾病负担，降低医疗保健成本和社会经济损失。

2MAFLD生活方式干预治疗

MAFLD的治疗主要包括生活方式的改变，体重减轻的手术治疗以及代谢综合征的药物治疗[5,13]。由于MAFLD的复杂机制，目前尚无美国食品药品监督管理局（FDA）批准治疗MAFLD的药物。生活方式干预措施（包括通过饮食和运动减肥）是MAFLD的一线治疗措施[7-8]。在我国的一项前瞻性队列研究[14]发现，黑手党患者的健康生活方式与全因死亡率有保护性，及时改变生活方式对MAFLD患者非常重要。以下是关于MAFLD生活方式干预治疗的进展的详细讨论。

2.1减少体重

由于十多年前随机对照临床研究，生活方式干预措施可以使超重或肥胖的NASH患者受益[以减少体重，腰围，氨基转移酶水平，降低肝组织脂肪以及改善肝脏组织学迁移率评分（NAS）；体重减轻越多，NAS的改善越明显[15]，类似的证据也在增加[16]。因此，许多国家和地区的指南/共识清楚地建议饮食和运动减少体重，以使超重或肥胖的NAFLD/MAFLD患者受益[13,17]。减少体重可以减少肝脏脂肪并改善胰岛素抵抗，降低肝病的进展以及糖尿病的风险，心血管疾病等[5]。减少≥5％的总质量可以减少NASH患者的肝脂肪变性，降低≥7％的总质量可以减少NASH，并且降低≥10％的总质量可以减少肝纤维化或稳定[17]。但是，很少有（≤10％）患者可以在1年内实现体重减轻（即体重降低≥5％的总质量），并且在符合标准的人中，体重弹力很常见[18]。上述研究结果表明，MAFLD的体重减轻治疗非常有效，但是很难实现和维护，因此在患者管理中需要足够的教育。当体重减少不到5％时，亚洲的最新研究是否可以受益：即使体重仅减少了3％至5％，MAFLD患者中有40％的肝脏组织学改善程度不同[19]。对于临床实践，这也具有很高的指导价值：即使患者无法将体重降低7％至10％，仍然应该鼓励他们减肥。

对于瘦NAFLD（BMI <25 kg/m2（非亚洲）或<23 kg/m2（亚洲）患者的患者，是否需要减肥是临床问题。瘦NAFLD进展的风险不低于超重/肥胖NAFLD的风险：109 151例NAFLD的荟萃分析[21]表明，全因死亡率，心血管疾病死亡率，心血管疾病的死亡率，代偿率不足的cirrhosis和cirrhosis and Cirrhosis和liver canteration coirrhosis和liver Cancer的瘦身患者的较高级别的率高于超级/肥胖的率/肥胖率。 （RR = 1.88，95％CI：1.02〜3.45）。因此，具有瘦肉NAFLD的患者也需要紧急治疗。指南建议对瘦肉NAFLD患者进行生活方式干预，包括运动，饮食调整以及避免摄入果糖和含糖饮料，以实现3％至5％的体重降低3％至5％[17，20，22]。关于具有瘦NAFLD的患者，当前的指南将体重降低作为功效指标。将来，可能需要更多的关注来注意腰围，肝组织病理（脂肪变性，炎症和纤维化程度）之外的其他指标，以及代谢异常的危险因素。

2.2饮食建议

MAFLD饮食建议主要集中于减少饱和脂肪，含糖饮料，精制碳水化合物，红肉和加工肉，以及增加蔬菜，瘦蛋白和鱼类的摄入量[23]。建议采用地中海饮食模型（以每天消费新鲜蔬菜，水果，豆类，最少加工的全谷物和鱼类，以及橄榄油，坚果和很少食用乳制品，红肉和加工过的肉）。它可以通过摄入饮食纤维，单不饱和脂肪酸和omega-3脂肪酸以及植物固醇的含量来降低NAFLD的风险，这有利于预防和治疗多种代谢性疾病（包括心血管疾病和糖尿病），并且与总体抵押贷款的降低有关[17]。此外，建议减少果糖摄入量（也是地中海饮食原理之一），因为其摄入量与高甘油三酸酯和肝纤维化有关[24]。饮用咖啡可能对MAFLD患者有益：系统评价[25]表明，定期饮用可以显着降低MAFLD及其相关肝纤维化的风险。因此，在没有禁忌症的情况下，黑手党患者每天可以喝咖啡[26]。近年来，对NAFLD/MAFLD饮食建议的研究进一步出现了。

一项随机对照研究[27]包括294名接受体育锻炼的NAFLD患者，并将其随机分为健康的饮食疗法，传统的地中海饮食和绿色地中海饮食（摄入红色和加工肉的摄入受到传统地中海饮食的限制，并增加了多酚类食品的摄入量，例如沃尔特（Waluts），例如绿色茶等）。干预18个月后，NAFLD的患病率分别降至54.8％，47.9％和31.5％（组之间的p = 0.012）；与基线相比，每组的肝内脂肪含量是最显着的（38.9％），这表明绿色的地中海饮食组具有最佳的功效。这为进一步优化地中海饮食提供了证据。

在我国家的84天随机对照试验中[28]，将34例肝脂肪变性≥10％的NAFLD患者随机分配给基于淡水鱼的饮食（F组）或基于淡水鱼和红肉（F组）的交替饮食。在干预结束时，F组中肝脂肪变性的绝对减少明显大于F组中的肝脂肪变性，而ALT和GGT的改善要比F组的改善要好。考虑到我所在国家的淡水蛋白质和脂肪的可及性，这项研究为我国家的Nafld患者提供了极为有价值的优化建议。

一项随机对照研究[29]包括165例T2DM患者（其中141例NAFLD），并将其分为两组：低碳水化合物，高脂饮食（LCHF），高碳水化合物和低脂饮食（HCLF）。对饮食和6个月的饮食干预都没有热量限制。与HCLF组相比，LCHF组在降低糖化血红蛋白（减少0.88％，vs 0.29％，p <0.001）和体重（减少5.5 kg vs 1.7 kg，p = 0.003）方面更为重要，但是这些变化在干预术后3个月没有持续。 NAS评分提高≥2点的比例仅为17％（LCHF组）和13％（HCLF组），远低于卡路里限制的生活方式干预的肝脏益处[15]。这项研究可能表明，尽管LCHF饮食可以改善T2DM患者的糖化血红蛋白和体重，但如果卡路里不受限制，它不能显着改善肝脂肪变性和纤维化，并且很难长期保持血糖和体重的变化。

在某些特殊的MAFLD患者（例如患有肌肉减少症的患者）中，饮食建议可能特别具有性质。由于大多数MAFLD患者超重或肥胖，因此很容易被忽略其肌肉减少症，但是两者具有类似的病原因素（例如慢性炎症，胰岛素抵抗和缺乏体育活动）。随着MAFLD疾病的严重程度的增加，肌肉减少症的患病率逐渐增加，简单脂肪肝和NASH分别为17.9％和35％[30]，F≤2和F3〜F4中分别为20.4％和48.3％[31]。因此，应在MAFLD患者的患者中评估肌肉减少症，以靶向早期干预[32]。对于已经患有肝硬化的MAFLD的患者，您可以参考2021年针对肝硬化患者的2021美国肝病学会：蛋白质摄入量为每天1.2〜1.5 g/kg，禁食时间最小。觉醒期间食物摄入的最大间隔为3〜4小时。建议在晚上添加餐点，以减少晚上的禁食时间[33]。但是，需要进行更多的研究来确定没有肝硬化的黑手党患者是否需要增加其蛋白质摄入量以及如何调整特定卡路里和营养素。

2.3体育锻炼

坐姿和低体育锻炼会导致脂肪积累（尤其是在肝脏中），并且与MAFLD的增加有关。一项对包括161,147名观察家的人口的横断面研究[34]发现，用其他非姿势行为（睡眠，步行，中度至激烈的体育锻炼）代替60分钟的坐着时间可以将MAFLD的患病率降低2％至8％。这意味着体育锻炼可能有助于减少黑手党。更重要的是，对于MAFLD患者，多项研究证实了体育锻炼可以使他们受益，因此多个指南/共识建议MAFLD患者应定期运动[17,23,35]。 2019年，美国胃肠病学学会建议NAFLD患者每周进行150至300分钟或高强度有氧运动，进行150至300分钟的有氧运动或高强度有氧运动。耐药训练可以用作有氧运动的补充，但不能用作替代品[17]。 2022年英国肝病学会和英国胃肠病学会将为NAFLD提出建议[35]包括中度强度有氧运动每周150至300分钟，至少每周3天，每天进行2次抵抗运动。亚太肝病学会的临床实践指南[7]建议每天30分钟进行中等强度的有氧运动，每周超过5天，或每周超过150分钟，或每周超过20分钟，超过20分钟，超过3天，或超过2到3个障碍训练和超过2次灵活性训练。

体育锻炼给MAFLD患者带来的好处在许多方面反映：减少肝脏脂肪含量，减少肝硬化，减少肝纤维化，降低肝硬化，降低门静脉静脉压力以及降低肝外疾病的风险（例如降低血栓形成风险）。在14项RCT研究中对551例NAFLD病例进行的系统综述和荟萃分析[36]表明，与标准治疗相比，运动大大降低了肝脏脂肪含量[ODD比率（OR）= 3.51]。在比较不同的运动模式时，发现耐药性训练，中强度连续有氧训练和高强度间隔有氧训练都可以减少肝脏脂肪含量，但是只有高强度的有氧运动训练才能改善NAFLD患者的肝硬化[37]。这表明，不同体育锻炼方法之间的功效存在差异，需要注意更多细节在临床管理中。一项横断面研究[38]发现，每周≥150分钟与NAFLD的患病率较低有关，每周≥300分钟与肝纤维化或肝硬化的患病率较低有关。一项前瞻性研究[39]发现，16周的强化干预措施（个性化的低热量正常蛋白质饮食和每周60分钟的监督体育锻炼）降低了肝硬化患者的门户静脉压力（其中NAFLD为24％）[干预前后的HVPG（HVPG）是干预之前和之后（13.9±5.6±5.6±5.6）mmHg和（12.3.3.3.3.3.3±5.2）; p <0.001]。一项对28例活检确认的NASH患者的随机对照临床试验表明，20周的运动训练（每周5例中强度有氧运动每周30分钟）显着降低了浆激素激活剂抑制剂1 [（-40±100）ng/ml vs（70±63）ng/ml; p = 0.02] [40]与标准临床护理相比。这意味着体育锻炼可能有助于减少凝血系统异常，并降低血栓栓塞的风险。

在临床益处的硬终点（病例死亡率，肝移植率等）方面，尽管没有大样本的长期干预研究证实了体育锻炼的益处，但研究证实了体育活动与死亡率低有关。一项2021年的研究[41]对2003 - 2006年美国成人健康和营养检查调查的数据进行了纵向分析[41]，总共包括2,793名NAFLD患者，平均随访为10.6岁。分析发现，长期的整体体育锻炼与较低的全因死亡率有关，并且较长的剧烈运动与NAFLD的较低心血管死亡率有关（但不包括与癌症相关的死亡率）。此外，在美国，一项对125,264名参与者（BMI> 25 kg/m2的52.82％）的前瞻性队列研究发现，每周行走超过3个小时可以防止25％的肝脏死亡（95％CI：0.12〜0.38），这表明长期的长期运动可以帮助改善临床表现。

体育锻炼的特定形式包括有氧运动（例如步行或骑自行车）和阻抗运动（例如使用举重设备进行举重训练）[17]；后者的心肺需求较低，可能更适合身体健康差或患有无法忍受有氧运动的合并症的人[43]。不同运动模式的益处，运动强度和运动体积对MAFLD患者的肝脏而不减少体重的程度仍然存在争议[7]。最重要的是，运动类型和运动时间的选择必须基于患者的爱好，以确保长期持久性[35]。

对于特殊MAFLD患者（例如肌肉减少症）的体育锻炼建议，仍然缺乏对高级临床证据的支持，需要进一步研究。对于已经患有肝硬化的MAFLD患者，您可以参考2021年美国肝硬化患者的肝病学会：有氧运动和耐药性运动合并，并根据评估来量身定制建议[33]。

2.4饮食和体育锻炼

从理论上讲，饮食与体育锻炼在治疗MAFLD中的作用要比单一干预措施强，并且适度的体育锻炼与饮食调整相结合可以最大程度地减少体重。系统评价[44]表明，在减少肝脏脂肪时，饮食和体育锻炼（下降49.8％）比单独的体育锻炼（下降30.2％）更有效。对超重/肥胖NAFLD患者的另一项随机对照研究（平均50岁，基线BMI 31 kg/m2，68％男性）表明，与对照组相比，地中海饮食不能降低ALT水平，但是地中海的生活方式，但与地中海饮食与身体运动相比可以降低Alt水平，表明患者可以使患者有所帮助。但是，一些研究认为，体育锻炼的合并不能进一步提高饮食疗法的有效性。在美利坚合众国对肥胖NAFLD患者（n = 80）的成年患者的一项随机对照试验比较了第二天禁食与运动的影响与运动以及单独的禁食或单独运动对肝甘油三酸酯含量。一项为期3个月的非药物干预研究的结果表明，次日禁食 +有氧运动可以有效地减少肥胖和NAFLD患者的肝脂肪变性，但与仅另一天禁食相比，可能没有其他益处。一项前瞻性随机对照临床研究于2017年发表[47]也发现，基于饮食调整，合并的运动疗法并没有进一步受益。来自不同研究的不同结论的可能原因包括：研究人群的不同代表性，不同的干预措施和不同的终点指标。

2.5戒烟，限制饮酒或戒烟

目前尚无足够的证据证明吸烟与黑手党之间的因果关系[48]，但是吸烟显着增加了心血管，肿瘤和呼吸系统疾病的风险，导致全因死亡率增加，这是MAFLD患者最常见的死亡原因，因此在MAFLD患者中吸烟，因此MAFLD患者吸烟[35]。过量饮酒是肝脂肪变性的独立危险因素，酒精与心脏代谢危险因素在脂肪肝病的进展中具有协同作用[35]。间歇性酒精中毒已被证明可以促进由脂肪变性引起的与肥胖相关的脂肪性肝炎，而酒精中毒也与肝硬化的进展密切相关[49]。一项关于酒精和NAFLD [50]的大型前瞻性研究提供了重要的证据，表明脂肪肝患者的酒精摄入量也与晚期肝病和癌症的风险增加有关。因此，MAFLD患者应限制饮酒或退出酒精以减少与肝有关的事件。将来，可以进一步观察到戒烟和戒酒对MAFLD患者长期结局的影响。

2.6数字医疗保健生活方式干预

生活方式干预是纳什患者治疗的基石。但是，传统的生活方式干预治疗依赖于医院的随访，患者受工作和时间的限制，执行和依从性差，并且治疗效率低下。随着人工智能的快速发展，通过在线平台管理患者的饮食和运动可以改善生活方式干预的治疗效果。

2020年在新加坡进行的前瞻性随机对照试验评估了使用移动应用程序对NAFLD患者体重减轻的生活方式干预的影响。该研究包括108名成人NAFLD患者，并随机分配到使用移动应用程序的标准护理和干预组的对照组。结果表明，干预组在6个月时失去体重超过5％的可能性比对照组高5％，并且体重，腰围，血压和氨基转移酶显着降低[51]。 2018年意大利的一项前瞻性干预研究[52]包括716名NAFLD患者，分为两种形式的离线形式和在线进行生活方式干预。经过两年的随访，发现质量减少≥10％的离线和在线干预组的比例分别为15％和10％（没有显着差异）。该研究表明，网络干预的有效性不少于传统的离线干预措施。网络干预受到工作和时间的限制，这是繁忙患者的更好选择。从美国和德国的网络干预研究中获得了类似的结果[53-54]。

3摘要和前景

现阶段，包括饮食和体育锻炼在内的生活方式干预措施（包括饮食和体育锻炼）仍然是MAFLD治疗的基石。多个证据表明，生活方式干预措施可以减轻体重，减少氨基转移酶，减少脂肪退化和纤维化，降低门静脉静脉压力等。几种指南/共识清楚地建议：是否有超重/肥胖或瘦肉MAFLD的患者，他们是否需要通过健康的饮食来减轻体重和增强身体运动以提高临床效果。但是，低和难以维护的减肥率仍然构成了MAFLD临床管理的巨大障碍。我们期待数字医疗保健在该领域发挥更多的价值，我们期待那些患有疾病进展风险较高的人（例如患有T2DM [55]）的人，以提前接受干预以改善其结果。

此外，与硬端点指标有关的大规模前瞻性研究（死亡率，病例死亡率，生存率，肝脏移植，肝硬化代理人的代理等）尚不足够。端点索引评估方法的多样性使得很难直接比较不同的研究结果：例如，评估肝脏脂肪变性的不同研究采用肝组织病理学，磁共振 - 普罗替型密度脂肪分数，氢质子磁共振光谱光谱镜检查成像，肝脏弹性测量，肝脏弹性测量，整合模型，一致性评估，以及更加可靠的结果。将来，临床医生需要继续探索，并在多个学科（例如肝病，营养和肝胆管手术）之间进行交叉同伴，以促进与硬终端指标相关的大规模前瞻性和创新研究的发展，并丰富基于证据的医学证据，以便不断优化治疗计划，并提供进一步的临床和临床基础，并为临床提供了进一步的进步。

引用本文

Ji Tongtong，Li Xinfei，Yu Yanyan等。与代谢相关脂肪肝病的生活方式干预治疗治疗的进展[J]。临床肝病杂志，2023，39（8）：1789-1796

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